เอกซเรย์เวป บอร์ด

Myelography


Myelography เป็นการตรวจทางรังสีวินิจฉัยของระบบประสาทภายในช่องไขสันหลัง (spinal canal) โดยการใส่ contrast medium เข้าไปในช่อง subarachoid space ถ้าทำบริเวณคอเรียกว่า cervical myclography, บริเวณอก เรียก thoracic myelography ทำบริเวณเอว เรียกว่า lumber myclography

ส่วนของไขสันหลัง (spinal canal) จะทอดตัวมาจาก medulla oblongata ซึ่งเป็นส่วนปลายของสมองอยู่ตรงระดับของ foramen magnum และทองตัวไปตาม vetebral canal ไปจนถึงระดับหรือประมาณ upper past ของ L2 ซึ่งตรงส่วนปลายของ spinal card จะมีลักษณะเล็กลงเรียกว่า conus medullaris

ส่วนประกอบของไขสันหลังจะประกอบด้วย gray mater และ white mater ส่วนของ gray mater ประกอบด้วย Nerve cell และ nerve fibers รวมกันอยู่โดย neuroglia มีรูปเหมือน H white mater จะหุ้มอยู่รอบนอกของ gray mater

ไขสันหลังจะมีเพื่อหุ้มแบ่งออกเป็น 3 ชิ้น ได้แก่ pia mater arachnoid mater และ dura mater

  • Pia mater จะเป็นชั้นในสุดที่หุ้มอยู่ติดกับไขสันหลัง ซอกเข้าไปตามซอกและกลีบต่าง ๆ ของไขสันหลัง จะเป็นชั้นที่บางที่สุด มีโลหิตมาเลี้ยงมาก
  • Arachnoid mater เป็นเยื่อหุ้มชั้นกลางที่หุ้มไขสันหลังอยู่หลวม
  • Dura mater เป็นเยื่อหุ้มชั้นนอกที่หุ้มไขสันหลังอยู่หลวม ๆ มีลักษณะเหนียวและหนามีหลอดโลหิตมาเลี้ยงมาก

ระหว่าง Dura mater กับ Arachnoid mater มีช่องว่างเรียกว่า Subdural space ซึ่งจะมี fldid หล่อให้ชุ่มเพื่อไม่ให้เสียดสีกัน และระหว่าง arachnokd mater กับ pia mater จะมีช่องว่างเรียกว่า subarachnoid spacs ซึ่งภายในช่องนี้จะมีน้ำไขสันหลังเรียกว่า Cerebrosinal fluid (CSF) เพื่อช่วยป้องกัน spinal cord ไม่ให้ได้รับความกระทบกระเทือน

Cerebrospinal fluid จะถูกขับออกจาก choroid plexuses ของ ventricles ของสมอง choroid plexuses นี้เป็นกลุ่มของหลอดเลือดฝอย ถูกหุ้มด้วยเยื่อบาง ๆ ยื่นเข้าไปในผนังของ ventricles ซึ่งจะพบทั้งใน lateral ventricles, third ventricle และ fourth ventricle ทั้งสามเป็นแหล่งผลิต CSF ระหว่าง third ventricle กับ fourth ventricle จะมีช่องติดต่อกันเรียกว่า Agueduct of sylvius, CSF จะผ่านออกจากระบบ ventricle สู่ subarachnoid space โดยผ่านทางรูเล็ก ๆ 3 รู ของ fourth ventricleได้แก่ Luschka’s foramen 2 รู และ Magendie’s foramen 1 รู

ประโยชน์ของ CSF
1. หล่อสมองไม่ให้กระทบกระเทือนกับกระดูกหรือการกระแทกจากภายนอก
2. ช่วยถ่าย waste product จากสมองกับโลหิต

การตรวจ myelography จะเป็นการตรวจดูระบบปราสาทภายในช่องไขสันหลัง โดยการฉีด contrast medium เข้าไปในช่อง subarachnoid space โดยการเจาะไขสันหลัง (lumbar puncture ตรงบริเวณ L2-L3 หรือ L3-L4 หรือทำที่ cisterna cerebello medularis

Myelography จะแสดงว่ามีการกดทับ (extrinsic spinal cord compression) ซึ่งมีสาเหตุมาจากหมอนรองกระดูกเคลื่อน (hernisted disk), เศษกระดูกที่เกิดจากการได้รับอุบัติเหตุ (bone fragments) แล้วมากดที่ cord, มีเนื้องอกต่าง ๆ (tumors) หรือมีการบวมของ spinal cord ที่เกิดจากอุบัติเหตุ (traumatic injury) สาเหตุต่างๆ เหล่านี้จะทำให้ภารทางรังสีที่ได้แสดงถึงความผิดปกติของช่องไขสันหลังหรืออาจมีการอุดตันของทางเดินของ CSF โดยสามารถเห็นการอุดตันของ contrast medium ที่ใส่เข้าไปในช่อง subarachnoid space

Contrast medium ที่ใช้ จะมีทั้ง positive contrast medium และ negative contrast medium

Positive contrast medium จะเป็นสารทึบรังสีสมัยก่อนที่จะใช้พวก oid ได้แก่ Myodil หรือ Pantopague ซึ่งมีข้อเสียคือ absorb ช้ามาก หลังจากตรวจเสร็จแล้วจะต้องดูดออกให้หมด ต่อมรามีการใช้ water soluble nonionic iodinated contrast medium ตัวแรกที่ใช้คือ Metrizomide ซึ่งผลิตขึ้นมาใช้ปลายทศวรรษที่ 70% water soluble contrast medium จะถูก absorb ได้ง่ายและสามารถเห็น nerve root ได้ชัดเจน และหลังจากเสร็จสิ้นขบวนการทำ Myclography แล้วไม่ต้องดูด contrast medium ออก นอกจากนี้ยังมี low viscosity สามารใช้เข็มเบอร์เล็กในการฉีดได้ แต่มีข้อเสียที่ราคาแพง ปัจจุบันได้มีการพัฒนาปรับปรุง non-ionic contrast medium ได้แก่ Iohexoc และ Iopamiro ซึ่งดีกว่า melrigomide มีความคงทนไม่สลายง่าย การพัฒนาปรับปรุง non-ionic contrast medium นี้จะส่งผลให้เกิดผลข้างเคียงน้อยลงซึ่งได้แก่การปวดศรีษะ, คลื่นไส้ อาเจียน ซึ่งอาจมีได้บ้าง แต่จะหมดไปภายใน 24 ชั่งโมง

Negative contrast medium ใช้สารที่โปร่งแสงมากกว่า bone เช่น อากาศ หรือออกซิเจน (O2) มีใช้ก่อนการใช้ oil contrast media แต่ไม่ค่อยพบในปัจจุบัน เนื่องจากน้ำหนักของ gas และ opague contrast จะแตกต่างกัน และมีการเคลื่อนที่ในทิศทางตรงข้ามกันใจขณะที่เคลื่อนผู้ป่วย กล่าวคือ ในขณะที่ยกหัวผู้ป่วยขึ้นสูง gas จะลอยตัวขึ้น แต่ opague media จะตกลงตามแรงดึงดูดของโลก การทำ gas myelography การดูแลผู้ป่วยจะทำได้ลำบากด้วย

การเตรียมผู้ป่วย
1. จะต้องมี plain film LS-spine ในท่า AP และ Lateral
2. งดยาและอาหารประมาณ 5 ช.ม. ก่อนทำ
3. ผู้ป่วยต้องไม่ได้รับการเจาะหลังมาก่อนอย่างน้อย 7 วัน

อุปกรณ์ที่ใช้ในการทำ myelography
1. เข็มเจาะหลัง 1 อัน เบอร์ 22
2.. Syringe 10 cc, 2 cc
3. ผ้าสี่เหลี่ยมเจาะกลาง
4. ถุงมือ sterile
5. สำลี, ก๊อส, forcep
6. contrast medium

การจัดท่าและวิธีการทำ

การเจาะหลังใส่สารทึบรังสีจะต้องทำที่แผนกรังสีวินิจฉัยภายใต้ fluoroscopy position ของผู้ป่วยจะใช้ท่านั่ง, นอนคว่ำหรือนอนตะแคงแล้วแต่แพทย์ผู้ตรวจ ซึ่งส่วนมากนิยมเจาะในท่านอนตะแคง
- ท่านั่ง ให้ผู้ป่วยนั่งห้อยเท้า ก้มศรีษะลง ให้ผู้ป่วยกอดหมอน มือประสานกันตรงบริเวณท้อง และพยายามดันท้อง เพื่อให้ interspinous space เปิดกว้าง
- ท่านอนคว่ำ ให้ผู้ป่วยนอนคว่ำ แขนวางแนบข้างลำตัว หัวไหล่ชิดเตียงให้มาก ให้ผ้าหนาพอประมาณหนุนบริเวณท้องเพื่อให้ interspinous space เปิดกว้างออก
- ท่านอนตะแคง ให้ผู้ป่วยนอนตะแคงข้างใดข้างหนึ่ง งอเข่า เอามือเกาะที่เข่าก้มศรีษะลงให้มาก ๆ เพื่อให้กระดูกสันหลังงอ interspinous space จะเปิดกว้างและควรจะใช้ผ้าหนุนบริเวณเอว เพื่อให้ vertebral colum ขนานกับเตียง

วิธีการทำ

1. เมื่อจัด position เรียบร้อยแล้ว แพทย์จะทำความสะอาดบริเวณที่จะตรวจโดยใช้แอลกอฮอส์เช็ดบริเวณที่จะแทงเข็ม เพื่อให้ปลอดเชื้อโรค

2. ใช้ผ้าเจาะกลางคลุมปิดบนตัวผู้ป่วยเหลือแต่ส่วนที่จะเจาะเท่านั้น ซึ่งจะอยู่ตรงตำแหน่งประมาณ L2-L3 หรือ L3-L4 เมื่อแทงเข็มเข้าไปแล้ว แพทย์จะดึง stylet ออกเพื่อให้ CSF ไหลออกมา ซึ่งถ้าเข็มอยู่ใน subarachnoid space CSF จะไหลแบบ free flow บางครั้งเราจะนำ CSF ที่ได้ไปตรวจทางพยาธิสภาพได้ แต่ถ้าดึง stylet ออกแล้ว CSF ไหลไม่ดี ให้เอียงเตียงให้ศรีษะสูงขึ้น ถ้าตำแหน่งของเข็มอยู่ใน subarachnoid space CSF ก็จะไหลแบบ free flow (แต่ถ้า CSF ไม่ไหล แสดงว่าเข็มอาจจะไม่ได้อยู่ในตำแหน่งที่ต้องการให้ขยับเข็มใหม่)

3. ใส่สารทึบรังสีโดยให้ผู้ป่วยอยู่ในท่านอนคว่ำเสียก่อน ฉีด Contrast medium เข้าไปเล็กน้อยประมาณ 1 cc. แล้ว flu ดูโดยการเอียงเตียงขึ้นลง ถ้า contrast medium ไหลตามการเอียงเตียงได้ดีแสดงว่าเข็มอยู่ใน subarachnoid space แล้วแพทย์จะใส่ contrast medium เข้าไปอีก ปกติ contrast medium จะใช้ประมาณ 6-9 cc. หรือมากกว่านั้นโดยขึ้นกับส่วนที่จะตรวจได้แก่
- ถ้าเป็น lumbar region จะใช้ประมาณ 6 cc.
- ถ้าเป็น thorcis หรือ cervical myelography จะฉีด 9 cc. หรืออาจมากกว่านั้นก็ได้
* ถ้า contrast medium ที่ใส่เป็น oil จะต้องคาเข็มไว้ เนื่องจากจะต้องดูด oil ออกเมื่อเสร็จสิ้นการตรวจแต่ถ้าเป็น water soluble non-ionic contrast medium แพทย์ก็จะดึงเข็มออกเลยและใช้ผ้าก็อสปิดแผลให้เรียบร้อย

4. แพทย์จะเอียงเตียงขึ้นลง under fluouoscopy เพื่อให้ contrast ไหลไปอยู่บริเวณที่ต้องการตรวจแพทย์จะทำการ sport film โดยจะเน้นบริเวณที่ถูก block หรือบริเวณที่สงสัยโดยทั่ว ๆ ไป จะ spot ดังนี้
- L-myclography จะ spot AP L-S spine , T-L spine
both oblique ของ L-S spine
- T-myelography จะ spot AP และ both oblique ที่บริเวณ lesion
- C-myelography จะ sport AP และ both oblique ที่บริเวณ lesion
AP โดยพยายามเลี้ยง contrast ให้เห็นถึงปริมาณ c1

Over head
L- myelography ใช้ 10"X12" AP view
10"X12" lateral cross table
T- myelography ใช้ 14"X17" lateral cross table
14"X17" Both decubitus
C- myelography ใช้ 10"X12" AP view
10"X12" Lateral cross table
โดยใช้ colume ของ contrast medium อยู่กลาง film

ข้อควรปฏิบัติและข้อควรระวัง
- ก่อนการตรวจควรจะ……..ให้ผู้ป่วยเข้าใจวิธีการตรวจและจะต้องบอกให้ผู้ป่วยทราบว่าขณะตรวจจะต้องมีการเอียงเตียงขึ้น-ลง ควรเตรียมเครื่องช่วยยึดติดข้างเตียงให้พร้อมเพื่อให้ผู้ป่วยยึดขณะเอียงเตียงจะได้ไม่ลื่นไหล
- Spot filming จะต้องถูก lock (ให้สูงจากตัวผู้ป่วยพอเหมาะ) เพราะขณะที่มีเข็มคาอยู่หลังของผู้ป่วยจะได้ไม่เลื่อนลงมากดทับถูกผู้ป่วยได้
- ขณะไล่สีเพื่อให้ contrast โดยการเอียงเตียงให้ศรีษะอยู่ต่ำ ต้องให้ผู้ป่วยเงยหน้า ตั้งคางขึ้นมาก ๆ เพื่อป้องกันไม่ให้ contrast เข้าไปในศรีษะได้เพราะจะทำให้ผู้ป่วยปวดศีรษะมาก ถ้าให้ผู้ป่วยนอนหงายต้องให้หนุนศีรษะให้อยู่สูงกว่าส่วนของ thoracic
- หลังการตรวจควรให้ผู้ป่วยพักผ่อนอย่างน้อย 24 ชม.
- หลังการตรวจผู้ป่วยอาจมีอาการปวดศีรษะ ถ้าปวดมากควรปรึกษาแพทย์

ข้อยุ่งยากและปัญหาที่เกิดขึ้นจากการทำ myelography
1. เลือดออกหลังเจาะหรือระหว่างเจาะ เนื่องจากเข็มไปโดนเส้นเลือดดำ (intra spinal vein) ซึ่งถ้าใช้ contrast พวก oil ระยะแรกจะไม่ร้ายแรง แต่ภายหลัง oil จะถูกดูดซึมใน vein ทำให้ oil embolison และภายหลังจะทำให้เกิดการอักเสบใน arachnoid เรื้อรังได้
2. อาจจะเกิด Haemorrhage ตกเลือด (เลือดแดง) เกิดขึ้นขณะทำ cisternal puncture เนื่องจากเข็มไปขูดถูก artery ที่ไปเลี้ยง cerebellar เพื่อเป็นการหลีกเลี่ยงแพทย์จะมาเจาะที่ C1 ต่อ C2 แทน ปัจจุบันไม่ค่อยมีการทำแล้ว
3. การเจาะผิดตำแหน่งของเข็มแทนที่จะอยู่ใน subarachnoid space กลับไปอยู่ใน subdural space หรือ Epidural space ทำให้ไม่สามารถศึกษาความผิดปกติได้

นอกจากการทำ myelography แล้ว มีการตรวจ inter vertebral disc โดยการฉีด contrast medium เข้าไปใน intervetebral disk ภายใต้ fluouoscopy แต่ปัจจุบันจะไม่ค่อยมีการตรวจเนื่องจากสามารถตรวจด้วย MRI ซึ่งได้ผลดีกว่าและเกิด complication น้อยกว่าด้วย

CT-Myelography ปัจจุบันได้รับความนิยมมากขึ้นเพราะสามารถบอกตำแหน่ง tumor ภายใน cord ได้ดีกว่าภาพ myelogram เช่น intramedullary cord tumor, syringomyelia ส่วนมากต้องใช้ water soluble contrast medium

ในการตรวจช่องไขสันหลังในปัจจุบันและอนาคต MRI จะมีประโยชน์มาก เพราะทำได้รวดเร็วและไม่ต้องใช้ contrast medium และยังได้ภาพที่ชัดเจนกว่าใน CT รวมทั้ง soft tissue มีประโยชน์มากบริเวณ L-S region แต่ถ้าเป็นบริเวณ cevuiele myelography จะดีกว่า