|
แนวทางการเขียนคู่มือ
นโยบายและขั้นตอนการปฎิบัติงานฝ่ายรังสีวิทยา
ข้าพเจ้าเข้าใจและยินยอมให้มีการดำเนินการตรวจวินิจฉัยพิเศษ/รักษา(ทางรังสีวิทยา) ตามที่ได้มีการวางแผนไว้สำหรับข้าพเจ้าคือ
เพื่อความปลอดภัยและประสิทธิภาพของการตรวจวินิจฉัยพิเศษ/การรักษาในครั้งนี้ ข้าพเจ้าขอรับรองว่าข้อความต่อไปนี้ถูกต้อง และเป็นจริงทุกประการ 1. ข้าพเจ้า [ ]ไม่เคย [ ]เคย ได้รับการตรวจพิเศษทางรังสีวิทยา ถ้าเคย : โดยการ [ ]รับประทานแป้ง Barium [ ]ฉีดสารทึบรังสี [ ]ใช้สารเภสัชรังสี ตรวจครั้งสุดท้ายวันที่______________ 2. ข้าพเจ้ามีประวัติความเจ็บป่วยประจำตัวคือ__________________ประวัติการแพ้ยาและ/หรืออาหารทะเล คือ_________________ 3. ข้าพเจ้าไม่ได้ตั้งครรภ์อยู่ในขณะนี้ (หากไม่แน่ใจต้องทำการทดสอบการตั้งครรภ์ก่อน) สำหรับการตรวจด้วยเครื่อง MRI 4. ข้าพเจ้าเคยมีประวัติการผ่าตัดสมองโดยมีลวดโลหะหนีบเส้นเลือดในสมอง (Brain Clip) [ ]มี [ ]ไม่มี 5. ข้าพเจ้าเคยมีประวัติการผ่าตัดหัวใจและขณะนี้มีการใช้เครื่องกระตุ้นหัวใจ (Cardiac Pacemaker) มีลิ้นหัวใจเทียม (Heart Valve) หรือ มีลวดโลหะเย็บที่หัวใจ (Aortic Clip) [ ]มี [ ]ไม่มี 6. ข้าพเจ้าเคยมีประวัติการผ่าตัดอื่น ๆ : _______________________________________________________________________ ข้าพเจ้าได้รับทราบรายละเอียดเกี่ยวกับการตรวจวินิจฉัยพิเศษ/รักษา(ทางรังสีวิทยา) ทั้งนี้รวมถึงความเสี่ยง, ผลข้างเคียง, และ/ หรือผลที่อาจเกิดขึ้นได้ในภายหลัง อีกทั้งทางเลือกอื่น ๆ ที่เป็นไปได้สำหรับกรณีของข้าพเจ้านี้เป็นอย่างดี ณ ที่นี้ข้าพเจ้าขอแสดงความยินยอมเพื่อรับการตรวจวินิจฉัยพิเศษ/รักษา(ทางรังสีวิทยา) ดังกล่าวข้างต้น _____________________________________________ ___________________________________________ ชื่อผู้ป่วย ลายเซ็นผู้ป่วย ชื่อพยาน ลายเซ็นพยาน _____________________________________________ ___________________________________________ วันที่ วันที่ ในกรณีที่ผู้ป่วยอยู่ในภาวะที่ไม่อาจให้ความยินยอมได้ตามปกติ ข้อความดังกล่าวข้างต้นได้ถูกอธิบายให้ผู้ที่มีอำนาจตาม กฏหมายในการตัดสินในแทนผู้ป่วน (นามดังกล่าวข้างล่าง) ได้รับทราบและแสดงความยินยอมเพื่อรักการรักษาดังกล่าวแล้ว _____________________________________________ ___________________________________________ ชื่อผู้แทนของผู้ป่วย ลายเซ็น ความสัมพันธ์กับผู้ป่วย วันที่ __________________________________________________________________________________________________ หมายเลขบัตรประจำตัว สถานที่ออกบัตร วันที่ออกบัตร วันที่บัตรฯหมดอายุ __________________________________________________________________________________________________ ที่อยู่ปัจจุบันของผู้ที่เซ็นแทนผู้ป่วย *โปรดระบุเหตุผลที่ทำให้ผู้ป่วยไม่สามารถเซ็นยินยอมเพื่อรับการรักษาด้วยตนเองได้ ! ยังไม่บรรลุนิติภาวะ ผู้ป่วยที่เป็นเด็กอายุไม่เกิน 18 ปีบริบูรณ์ ! ผู้บกพร่องทางการหรือจิต ____________________________________________________________________ ! อื่น ๆ (โปรดระบุ)____________________________________________________________________________ สำหรับเจ้าหน้าที่ Pre-V/s ___________________________ ยาที่ใช้____________________แพทย์ผู้สั่ง_________________พยาบาลผู้ฉีด____________________________ Post-V/S __________________________ กรณีที่ผู้ป่วยเกิดอาการแพ้ โปดรระบุ Lot No. _________ เวลา________________________________ อาการ______________________________________ V/S _________________________การดูแล/รักษาพยาบาลที่ให้ _________________________________________________________________________ V/S ________________________ อาการหลังจากการดูแล/รักษาพยาบาล __________________________________________________________________ D/C จากแผนกรังสีวิทยาเมื่อ เวลา___________________ชื่อแพทย์ผู้รับผิดชอบ________________________________
|